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La prévalence nationale du VIH a atteint ou dépasse 1% dans 12 pays, tous situés dans le Bassin des Caraïbes.

Plus de 2 millions de personnes vivent aujourd'hui avec le VIH en Amérique latine et aux Caraïbes, en incluant le nombre estimé de 200000 personnes ayant contracté ce virus l'année passée. Au moins 100000 personnes sont mortes du SIDA au cours de la même période - soit le plus fort tribut régional payé à la maladie, derrière l'Afrique subsaharienne et l'Asie.

Le VIH/SIDA est bien implanté dans cette région, avec une prévalence nationale du VIH d'au moins 1% dans 12 pays - tous situés dans le Bassin des Caraïbes. Les estimations nationales les plus récentes ont montré une prévalence du VIH chez les femmes enceintes atteignant ou dépassant 2% dans six de ces pays : Bahamas, Belize, Guyana, Haïti, République dominicaine, et Trinité-et-Tobago. Par contre, la plupart des autres pays de la région ont des épidémies très concentrées, notamment en Amérique du Sud où le Brésil (pays de loin le plus peuplé de toute la région) regroupe la vaste majorité des personnes vivant avec le VIH dans cette région.

Des tableaux épidémiologiques caractéristiques sont observés dans cette région. Tous les modes majeurs de transmission coexistent dans la plupart des pays, au milieu de niveaux élevés de comportements à risque - activité sexuelle précoce, rapports sexuels non protégés avec de multiples partenaires et usage de matériel d'injection de drogues non stérilisé. Dans la majorité des pays sud-américains, le VIH se transmet principalement par le biais de la consommation de drogues injectables et des rapports sexuels entre hommes (avec une incidence conséquente de la transmission hétérosexuelle aux autres partenaires sexuel(le)s). Aux Caraïbes, la transmission hétérosexuelle prédomine (et, dans de nombreux cas, elle est associée au commerce du sexe), encore qu'en Haïti, l'épidémie dont la gravité persiste est à présent bien installée au sein de la population générale. A noter l'exception de Porto Rico, où la consommation de drogues injectables semble être le moteur principal de l'épidémie.

Les rapports sexuels entre hommes représentent un élément important, mais dont on tient peu compte, de l'épidémie en Amérique latine.

Deux des épidémies les plus graves de la région sévissent sur l'île d'Hispaniola - en Haïti et en République dominicaine. Les Haïtiens, qui enregistrent les indicateurs de santé et de développement les plus bas de toute la région, voient leur situation empirer considérablement à cause de l'épidémie de SIDA, qui tue un nombre estimé de 30000 personnes par an, et qui a fait quelque 200000 orphelins. La prévalence nationale du VIH en Haïti est restée à 5-6% depuis la fin des années 1980. Les facteurs contribuant à cette apparente stabilisation de la prévalence nationale du VIH ne sont pas clairs ; à noter toutefois que la surveillance sentinelle a montré que les taux de prévalence du VIH sont extrêmement variables (allant de 13% dans le nord-ouest à 2-3% dans le sud le long de la frontière avec la République dominicaine). Avec environ 60% de la population âgée de moins de 24 ans, il existe un potentiel élevé de relance de l'épidémie en Haïti, où prédomine la transmission hétérosexuelle. L'usage du préservatif est très faible chez les jeunes ; il semblerait pourtant que la connaissance du VIH/SIDA soit comparativement élevée (plus chez les hommes que chez les femmes, cependant).

Plus à l'est, en République dominicaine, les efforts de prévention de ces dernières années semblent avoir stabilisé la prévalence du VIH chez les 15-24 ans dans la capitale Saint-Domingue. La prévalence du VIH, qui avait atteint 3% en 1995 chez les femmes enceintes dans ce groupe d'âge, est descendue en dessous de 1%. L'usage accru du préservatif et la réduction du nombre de partenaires sexuel(le)s semblent à l'origine de cette baisse. Toutefois, la situation apparaît différente dans certaines autres villes, où une prévalence du VIH atteignant 12% a été mesurée chez les professionnelles du sexe, attirant l'attention sur la nécessité d'élargir et de maintenir les efforts de prévention. En outre, on sait peu de choses sur le schéma du VIH chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes - facette potentiellement importante de l'épidémie dans ce pays.

Figure 9

Sources : (1) Données de Lima : Infection à VIH et SIDA dans les Amériques : enseignements tirés et enjeux pour l'avenir. Rapport provisoire MAP/EpiNet, 2003. (2) Données des villes de San Salvador, Guatemala, San Pedro Sula, Managua et Panama : étude multicentrique des prévalences du VIH et des MST et des schémas socio-comportementaux, PASCA/USAID. (3) Données de Buenos Aires : Avila M, Vignoles M, Maulen S, et al., Séroincidence du VIH .au sein d'une population d'hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, de Buenos Aires, Argentine. (4) Données de Sao Paulo : Grandi J, Oliveria L, Orival, et al., Busca Ativa de DST em Centro de Testagem e Aconselhamento – CTA. (5) Données de Bogota : MS/INS/LCLCS/NMRCD, étude 2000. (6) Données de Guayaquil : Guevara J, Suarez P, Albuja C, et al., Seroprevalencia de infeccion por VIH e Grupos de Riesgo en Ecuador. Revista medical del Vozandes. Vol 14, No 1 : 7-10, 2002.

En Amérique centrale, la prévalence nationale du VIH tourne autour de 1% au Guatemala, au Honduras et au Panama. De nouvelles données issues d'une étude internationale sur la prévalence du VIH montrent que la prévalence du VIH chez les professionnel(le)s du sexe est très variable - allant de moins de 1% au Nicaragua, 2% au Panama, 4% en El Salvador, et 5% au Guatemala, à plus de 10% au Honduras. Il a été constaté que la prévalence du VIH chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes était uniformément élevée dans ces pays - se situant entre 9% au Nicaragua et 18% en El Salvador (voir Figure 9). Ces constatations soulignent la nécessité d'investir davantage de ressources et d'efforts dans la lutte contre les épidémies sévissant chez les professionnel(le)s du sexe et chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes.

En Colombie et au Pérou, la propagation du VIH est particulièrement prononcée chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. Une prévalence du VIH de 18% a été récemment signalée au sein de ce groupe de population à Bogota ; une autre enquête dans cette même ville a révélé un pourcentage très faible d'utilisation systématique du préservatif au sein de ce groupe. Un projecteur est braqué sur le potentiel considérable de transmission du VIH des hommes ayant des rapports sexuels entre eux à leurs partenaires féminines, et aux enfants. Des études provenant du Pérou corroborent cette crainte. Une prévalence du VIH de 22% a été mesurée chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (en hausse par rapport aux 18% de 1998) dans la ville de Lima, où 1 homme sur 10 a déclaré avoir des rapports sexuels avec des hommes (et, sur ce nombre, presque 9 sur 10 ont déclaré qu'ils avaient aussi des rapports sexuels avec des femmes). L'usage systématique du préservatif était apparemment une exception rare, en particulier lors des rapports hétérosexuels.

Bien que l'épidémie du Brésil se soit propagée des grandes agglomérations aux municipalités de plus petite taille dans la majeure partie du pays, la prévalence médiane chez les femmes enceintes en consultations prénatales est restée en dessous de 1% avec peu de variations au cours des cinq dernières années. Il faut y voir en partie un témoignage de l'efficacité des programmes de prévention mis en place depuis les années 1990, notamment les efforts pour élargir la couverture de la stratégie du « moindre mal » et d'autres programmes de prévention parmi les groupes vulnérables (et, en outre, un programme actif et réussi pour traiter les personnes infectées par le VIH). Toutefois, le Brésil ne saurait s'endormir sur ses lauriers. Des taux de prévalence de 3-6% ont été mesurés au Rio Grande do Sul chez les femmes qui ne bénéficient que rarement d'un accès au système de santé publique. Il est à craindre que des épidémies graves ne soient en marche dans certaines communautés privées de l'exercice de leurs droits civiques. Le Ministère de la Santé de ce pays a lancé à présent une initiative pour recruter, tester et (s'il y a lieu) traiter les femmes enceintes qui n'ont pas régulièrement accès aux consultations prénatales.

Récemment, les ripostes au SIDA ont été renforcées dans de nombreux pays, mais il est à craindre que l'instabilité sociale qui règne dans certaines parties de la région ne compromette la mise en œvre
de ces programmes.

L'épidémie ne sera pas enrayée tant que les pays n'accepteront pas certaines réalités cachées mais très répandues, à savoir : la consommation de drogues injectables et les rapports sexuels entre hommes. La stigmatisation et le déni par rapport à ces comportements ne peuvent qu'alimenter les épidémies silencieuses qui couvent dans cette région. On ne dispose pas actuellement de l'information suffisante concernant les groupes vulnérables qui puisse guider le travail de programmation dans le domaine du VIH/SIDA. Une amélioration des données de la surveillance épidémiologique et comportementale, assortie d'une plus forte mobilisation sociale et politique autour du SIDA, donnerait un coup d'accélérateur à la mise en place de ripostes cadrant avec les réalités de l'épidémie.

La riposte dans cette région s'est intensifiée au cours de l'année écoulée, en particulier dans les pays les plus durement touchés. La proportion de patients qui ont besoin d'un traitement antirétroviral et qui en bénéficient est extrêmement variable ; dans certains pays, les besoins sont couverts à moins de 25% ; dans d'autres, ils le sont à plus de 75%. Globalement, il a été estimé que le traitement antirétroviral est offert à environ la moitié des patients de la région qui en ont besoin. Mais plusieurs initiatives sous-régionales laissent entrevoir la perspective d'un élargissement de l'accès au traitement dans certains pays, notamment les Bahamas, la Barbade et le Honduras.

Plusieurs pays ont augmenté leur budget national pour le VIH/SIDA ; les pays d'Amérique centrale et des Caraïbes ont vu les ressources extérieures pour le SIDA pratiquement quadrupler par rapport aux trois années précédentes. Les partenariats se consolident également, notamment ceux rassemblés sous la responsabilité du Groupe de coopération technique horizontale (en Amérique latine) et du Partenariat Pan-Caraïbe.

La stigmatisation et la discrimination demeurent un obstacle majeur, cependant. Une analyse récente des dépenses pour le SIDA (réalisée par le projet SIDALAC, avec l'appui de l'ONUSIDA), par exemple, a montré que l'investissement dans les activités de prévention et de soins destinées aux populations les plus vulnérables (telles que les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, et les professionnel(le)s du sexe) n'est toujours pas à la mesure de l'importance de leur rôle dans l'épidémie. La discrimination est apparemment la cause majeure de cet état de fait.

AMÉRIQUE LATINE ET CARAÏBES